乳腺癌多基因检测：谁决定了化疗的必要性？

湖州2022年6月13日 /美通社/ -- 近期，由数问生物独家引进的EndoPredict（问谱特、EPclin、12基因）精准评估患者远期预后，立足于基因评估，着眼于临床因素，为乳腺癌预后评估提供新视角，助力乳腺癌个体化诊疗新篇章。

乳腺癌病理报告中，免疫组化检测结果可以初步提示乳腺癌分子类型、指导治疗及提示预后。常规免疫组化中主要包含ER、PR、HER2、Ki-67等指标，常用于判断分子分型，以决定后续治疗的方向。其中ER、PR主要用于判断是否需要内分泌治疗，HER2主要用于判断是否需要靶向治疗；至于是否化疗，有一部分人认为，Ki-67的值代表化疗的获益。Ki-67越高，患者化疗的敏感性越高；Ki-67越低，化疗的敏感性越低，可以豁免化疗。但单凭Ki-67的表达情况就能判断化疗的必要性吗？

Ki-67是一种由MKI67基因编码的、与细胞增殖相关的大分子核蛋白，主要用于判断细胞的增殖活性，其表达与多种恶性肿瘤的分化程度、浸润转移及预后密切相关；早期乳腺癌患者Ki-67阳性表达提示乳腺癌具有更高的复发危险，预后较差，Ki-67可作为乳腺癌化疗敏感性的指标，一般情况下，表达水平越高，对化疗的敏感性越高。

从某种意义上提示，Ki-67确实能对是否化疗起到一定的作用，但是Ki-67表达的判读方式决定了Ki-67的表达情况只能作为化疗决策的参考。Ki-67的表达是病理科医生通过显微镜下计数判断，因此，结果会受到人为因素影响，如经验不同判读医生、不同组织选区、不同时间判读都会有些许的误差，另外2021版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范^【1】中提到Ki-67判定值在不同病理实验中心可能不同，可采用20-30%或各检测实验室的中位值作为判断Ki-67高低的界值。典型的案例，如HER2表达的判读，常常出现1+、2+，需要借助FISH检测进一步明确。

有一项研究针对Ki-67表达强度与乳腺癌远处复发风险的关系进行了分析。2020年圣安东尼奥国际乳腺癌会议（SABCS）上发布了一项在真实世界中与临床指标对比分析的摘要研究^【2】。该研究回顾性分析了从2017-2020年期间在临床诊疗中进行过EndoPredict（EPclin、12基因）检测的1652例ER阳性、HER2阴性早期乳腺癌样本，分别从Ki-67、EPclin评分区分的亚组进行分析。

结果显示：

1. 在1652例患者中，EPclin评分区分出1026例高危患者，占比62.1%；
2. Ki-67低表达组（Ki-67大于等于20%）共包含1203例患者，其中EPclin高危患者共695例，占比57.8%，而449例Ki-67高表达组患者中（Ki-67＞20%）有118例患者（占比26.3%）被评估为EPclin低危。
3. Ki-67在以10%和30%为临界值时，同样可以得到类似分析结果：低表达组中（N=557, ＜10%）有299例（占比53.7%）被评估为EPclin高危，而高表达组中（N=101, ＞30%）有28例（占比27.7%）被评估为EPclin低危。

这项研究证明EPclin风险评分在Ki-67不同亚组之间的分布存在差异，尤其是在Ki-67低表达组（<10％）有很大比例的EPclin高风险患者，Ki-67高表达组（> 30％）肿瘤中同样有一定比例的EPclin低风险患者；而既往研究^{【3】【4】【5】}表明EPclin低危患者，10年远处复发风险约5%，EPclin高危患者，10年远处复发风险约20%；因此在一定程度上Ki-67表达的高低，不能完全代表患者化疗的获益情况。

在2012年Annals of Oncology杂志发表的ABCSG 6&8研究^【3】亚组分析中，对于Ki-67＜14%亚组（N=1271），EndoPredict分别筛选出71%的低危患者和29%的高危患者（10年远处复发率：低危4.6% VS. 20.5%，p＜0.001），而对于Ki-67大于等于14%亚组（N=367）, EndoPredict分别筛选出34%的低危患者和66%的高危患者（10年远处复发率：低危6.8% VS. 29.0%，p＜0.001），证明EndoPredict的确可以在Ki-67不同亚组中进一步区分预后，即便是在Ki-67明确的低表达或高表达的患者人群中仍具有较大的检测价值。

值得注意的是，Ki-67表达高低的分界线仍未明确，中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南^【6】推荐15%-30%时，化疗获益不确定，而Ki-67国际共识认为5%-30%之间，检测一致性较差，需要参考多基因检测。

以上表明，Ki-67的表达情况不是化疗获益或化疗决策的唯一标准，仅作为评估远处复发风险的重要参考依据之一。Ki-67表达的高低，可以帮助我们区分Luminal A型和Luminal B型乳腺癌，但是这仅能代表总体人群的远处复发风险高低，而针对每一个患者，需要更加个体化的诊疗方案；并且中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中提到，需要借助多种临床因素，如年龄、浸润癌大小、淋巴结状态、脉管癌栓、Ki-67、组织学分级等，另外仍需要结合乳腺癌多基因检测结果进行综合判断。

EndoPredict（问谱特、EPclin、12基因）第二代乳腺癌多基因检测精准预后，为病理和临床提供一个更全面的视角评估患者的预后。